위고비, 실비 청구 가능할까?

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2024년 10월 비만치료제인 위고비(Wegovy)가 출시된 이후 사용자가 빠르게 증가하고 있다고 합니다.
건강보험심사평가원에 따르면, 출시 이후 2025년 상반기까지 위고비의 누적 처방 건수는 39만 건을 돌파했다고 하는데요.
위고비는 4주 분량인 주사기 1개당 40~70만 원을 큰 비용이 발생할 뿐만 아니라, 효과를 보기 위해서는 꾸준히 맞아야 하기 때문에 비만 환자 입장에서는 적지 않은 경제적 부담이 있습니다.

오늘은, 비만 환자의 경제적 부담을 줄이기 위해 위고비에 대한 실비 청구가 가능할지, 위고비 실비 청구를 위한 조건에는 어떤 것들이 있는지 알아보도록 하겠습니다.

위고비(Wegovy)란 무엇일까?

위고비(Wegovy)의 주성분은 세마글루타이드로, 식사 후 분비되어 식욕을 억제하고 포만감을 오래 유지해 주는 호르몬인 ‘GLP-1’과 비슷한 작용을 하여 체중감량에 도움을 주는 주사 형태의 약입니다.

위고비의 주성분인 세마글루타이드는 당뇨치료제인 오젬픽을 개발하는 과정에서 해당 물질이 비만치료에 효과적이라는 사실을 발견하였고, 오젬픽을 개발하던 제약사에서는 해당 성분만 별도로 분리하여 비만치료제인 위고비로 개발하게 되었습니다.

이후 위고비는 식욕을 줄이고 포만감을 오래 유지시켜 준다는 효과를 인정받아 2021년에 미국 FDA로부터 비만 치료용 약으로 승인을 받았고, 국내에서는 2023년 식품의약품안전처로부터 승인을 받아 비만 환자들을 대상으로 처방이 진행되고 있어요.

하지만, 위고비는 누구나 처방받을 수 있는 약이 아닙니다. 단순히 체중을 감량하기 위한 미용 목적으로 처방되는 것이 아니라, 비만으로 인해 건강상에 문제가 발생한 환자들에만 처방되는 전문의약품이에요.

전문의약품인 만큼 식품의약품안전처는 위고비의 처방 기준을 설정했고, 해당 기준에 따라 위고비 처방이 이뤄지게 되어요.

<위고비 처방 기준>

• BMI 30 이상의 고도비만자
• BMI 27 이상이면서 고혈압•당뇨병•고지혈증 등 대사질환을 보유한 환자
  
  
  

위고비도 실손 청구가 가능할까?

위고비 실손 청구에 대해서는 2025년 7월 금융감독원이 ‘실손보험 관련 주요 분쟁 사례 및 소비자 유의 사항’을 통해 명확한 기준을 제시했어요.

<위고비 실손 청구 기준>

• 단순 체중감소 목적의 비만 치료 ⇒ 실손보험 청구 불가능
• 당뇨병, 고지혈증 등 대사질환 치료 목적 ⇒ 실손보험 청구 가능
  
  

비만 자체는 건강보험 비급여 항목이기 때문에 실손보험 청구가 불가능한 영역이지만, 비만으로 인해 발생한 질병에 대한 치료 목적이라면 예외적으로 실손보험 청구가 가능해요.

예를 들어, 비만으로 인해 고혈당(R73)을 진단받고 위고비를 처방받은 경우, 이때의 위고비 약제 금액은 건강보험 급여가 적용되고, 일부 본인부담금에 대해서는 실손보험 청구가 가능합니다.

반면에 다른 대사질환의 진단 없이 단순 비만(E66) 진단 이후 위고비를 처방받은 경우, 이는 질병 치료가 아닌 미용 목적의 처방으로 간주되어 실손보험 청구가 불가능합니다.

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