보험금 청구조사 시 주의사항

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우리는 보험 가입 후 보험금을 얻기 위해 보험금 청구를 하지요. 그런데 ‘고지의무 위반’에 대한 충분한 정보가 없는 상태에서 ‘보험금 청구 조사’와 같은 상황을 마주할 때, 생각지 못했던 보험금 지급의 어려움을 맞닥뜨릴 수 있어요.

보험금 청구 조사가 뭔가요?

‘보험금 청구 손해 사정 조사’라고도 하며, 통상 보험 계약 해지권이 존재하는 3년 이내 짧은 기간 안에 보험금 청구 시 가입 당시 고지 의무 위반* 이 없는지 확인하기 위해 보험사에서 조사를 나오는 경우를 말해요.

*고지의무 위반: 보험 계약자나 피보험자가 보험 계약을 체결할 때, 고의나 중대한 과실로 말미암아 중요한 사실을 전혀 혹은 제대로 알리지 않은 일.

보험금 청구 조사 시 어떤 문제가 생길 수 있나요?

보험금 청구 조사는 고객이 방문했던 병원을 방문하여 진료 이력 등을 확인하는 과정이 필요해요. 그렇기에 일부 조사원의 경우 편의성을 위해 고객이 제공하지 않아도 되는 정보를 요구할 수 있어요.

보험금 청구 조사 시 어떠한 정보제공을 조심해야 할까요?

ℹ️ 손해 사정 조사 시 동의 하지 않아도 되는 비필수 서류

• 의료 자문 동의서
  • 피보험자가 치료를 받은 병원 외 다른 병원에서 피보험자의 질병에 대한 의료 자문을 받는 데에 동의한다는 내용의 서류예요. 보험사가 지정한 병원에서 보험사에 유리한 대로 소견을 받을 수 있습니다.
    
• 손해 사정 동의서
  • 보험금 지급 여부를 결정한 것에 대해 문제 제기나 소송을 걸지 않겠다는 서류예요. 고지 의무 위반으로 보험금 지급이 거절되어도 보험금을 지급 받지 못할 확률이 높아질 수 있어요.
    
• 국세청 연말정산 의료기관 이용내역
  • 피보험자가 방문한 병원의 모든 기록입니다. 지극히 개인적인 정보로 보여줄 의무가 없어요.
    
    

ℹ️ 손해 사정 조사 시 보여주지 않아도 되는 앱

• 건강보험공단 진료 기록
• 국세청 의료비 내역
• 국민건강보험 앱 (‘The 건강보험’)
• 건강보험 심사평가원 앱 (‘건강 e 음’) – ‘내 진료기록 열람’
• ‘나의 건강기록’ 앱
  
  

보험금 청구 조사, 걱정돼요

심사에 대한 충분한 정보가 없는 상태에서 조사는 부담이 될 수 있어요. 추후 생길 문제를 대비하는 데 도움이 될 몇 가지 방법을 소개해 드릴게요.

• 현장심사 시에 조사자 분께 양해를 구하고 대화를 녹음해 두는 것도 좋아요.
  
• 빈 종이에 서명 하지 않도록 해요.
  
• 조사자 분을 만나기 전 ‘만나서 작성해야 하는 필수 서류에 대한 서면이나 문자(기록으로 남아있는) 안내’를 요청하여 필수 서류가 아닌 서류를 요청했는지 확인합니다.
  
• 조사자 분을 만날 때엔 긴장이 되기 마련이에요. 가족 분이나 친한 지인과 함께 만나시길 권장 드려요.
  
  

🍯 TIP
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자주 묻는 질문

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