가장 많은 분들이 가입해서 혜택을 누리고 있는 보험이 바로 실손보험이에요.
2003년 출시되어 현재 4세대까지 변화해온 실손보험이 2025년 말 5세대로 또 한번 변화한다고 합니다.
그래서 오늘은, 5세대 실손보험이 현재 출시된 실손보험 대비 어떤 점이 변화하는 것인지, 5세대 실손보험 가입을 위해 알고 있어야 할 내용에는 어떤 것들이 있는지 차근차근 알려드릴게요.
1. 실손보험이란 무엇일까?

실손보험은 입원 또는 통원 치료를 통해 발생한 의료비에 대한 보장을 해주는 보험을 말해요.
건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 항목이나 급여 항목의 자기부담금에 대한 보전을 해주게 됩니다.
현재 시장에 출시된 실손보험은 4개로 분류할 수 있어요.
구분 | 특징 |
---|---|
1세대 | 2009년 10월 이전 판매. 비표준화 |
2세대 | 2009년 10월~2017년 3월 판매. 약관 표준화 |
3세대 | 2017년 4월~2021년 6월 판매 |
4세대 | 2021년 7월 이후 현재까지 판매 중 |
2. 어떤게 달라지는 것일까?

(1) 5세대 실손보험 개편 이유는?
건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 과잉 이용과 실손보험의 낮은 자기부담금으로 인한 보험료의 지속적인 인상과 실질적인 보험 보장 축소로 가입자들의 부담이 커졌기 때문이에요.
(2) 급여 의료비 항목 변경 사항
중증 질환 가능성과 의료비 부담이 높고, 의료비 남용 우려가 낮은 입원 급여는 4세대 실손보험과 동일하게 본인부담률*을 20%로 유지합니다.
반면 외래 진료 급여는 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동하게 됩니다.
또한, 임신과 출산 관련 급여 의료비가 5세대 실손보험부터는 보장 항목에 포함되었습니다.
(*본인부담률: 전체 진료비 중 건강보험이 아닌 환자가 내는 진료비의 비율)
(3) 비급여 의료비 항목 변경 사항
중증 비급여를 보장하는 특약 1과 일반 치료를 보장하는 특약 2로 구분하여 보상 한도와 자기 부담 등을 차등화해 보장을 합리화했습니다.
- 특약 1 → 중증 비급여
암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 희귀난치성질환, 중증 화상/외상과 같은 산정 특례 대상 질환 중 건강보험이 보장해주지 않는 부분에 대한 보장을 해주는 특약 사항입니다.
보장 한도와 *자기부담률 등은 현행 4세대 실손보험과 동일하게 유지하되, 상급종합병원 입원 시 연 500만 원 이상의 본인부담금 항목을 새롭게 만들어 중증에 대한 보장을 4세대 실손보험보다 강화했어요.
(*자기부담률: 건강보험 처리 후 실손보험이 보상하기 전 가입자가 한번 더 부담해야 하는 비율)
- 특약 2 → 비중증 비급여
도수치료, 체외충격파 치료 등 의료비 남용 우려가 큰 일반 진료 항목을 보장해주는 특약입니다. 도수치료, 체외충격파 치료와 같은 항목은 보험료 상승의 주 원인으로 지목되고 있는 만큼, 과다보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도와 보장 범위를 축소하였습니다.
비급여 할인/할증 제도는 4세대 실손보험과 동일하게 적용되고 자기부담률은 기존 입원 30%, 외래진료 30%에서 입원은 50%, 외래 진료는 최대 50%(또는 5만 원)로 올라갔습니다.
반면, 연간 보장 한도는 현행 5,000만 원에서 1,000만 원으로 축소되었고, 병의원 입원 보장은 기존 한도 없음에서 회당 300만 원까지 줄었습니다.
⚠️단, 보장 내용은 5세대 실손보험의 출시 시점에 달라질 수 있습니다.
3. 5세대 실손 가입 전 체크포인트

(1)나에게 필요한 특약 선택을 통해 보험료를 조절하세요.
5세대 실손에서 특약 1만 가입할 경우, 4세대 실손 대비 보험료가 약 50% 저렴해질 것으로 예상돼요. 암, 심장 질환, 뇌혈관 질환 등 치료 비용이 많이 발생하는 질환을 보장하며 보험료 할증 대상도 아니기 때문에, 보험료를 크게 절감할 수 있어요.
5세대 실손에서 특약 1, 2 모두 가입 시 4세대 실손 대비 보험료가 약 30% 저렴해질 것으로 예상돼요.
다만, 특약 2는 도수치료, 체외충격파 등 비급여 치료를 자주 받는 사람이 아니라면 해당 특약 사항은 제외하고 가입하는 것이 보험료를 아끼는데 유리해요.
(2) 계약 재매입 제도 활용하기
계약 재매입은 1세대 실손보험과 2013년 4월 이전까지의 2세대 실손보험 초기 계약에 대해 보험사가 계약자에게 적정 보상금을 주고 보험을 해지한 뒤, 가입자가 원하는 경우 5세대 실손보험에 무심사로 재가입시켜 주는 제도입니다.
다만, 계약에 대한 세부 기준과 보상금 등은 2025년 하반기에 발표될 예정입니다. 2025년 하반기에 발표될 계약 해지에 대한 보상금 기준과 5세대 실손보험 가입으로 절감하게 될 보험료를 비교하여 자신에게 유리한 쪽으로 선택하는 것이 중요해요.
(3) 특약 출시일 확인하기
5세대 실손보험은 2025년 말 출시를 목표로 하고 있어요. 이때 기본 계약과 특약 1이 함께 출시됩니다.
특약 2는 2026년 상반기에 출시 시기가 확정될 예정이에요.
즉, 허리/어깨에 대한 도수치료 등 비중증 비급여 항목에 대한 보장을 받기 위해서는 2026년 이후에 특약 2가 출시될 때까지 기다려야 해요. 비급여 항목을 자주 사용하시는 분이라면 특약 2 출시까지 기다렸다가 가입하는 것이 좋을 수 있어요.
✋🏻 잠깐만요!
👉 5세대 실손보험에 대해 더 알고 싶은 점이 있다면, 아래 파란색 버튼을 눌러 시그널플래너 카톡 상담 서비스를 이용해 보세요!
👉 이 글은 시그널플래너 → 메뉴 탭 ‘전체’ → 금융위키 에서도 다시 볼 수 있어요🙂
시그널파이낸셜랩 보험대리점의 개인 의견이며 이로 인한 이익 또는 손실은 보험계약자 등에게 귀속됩니다.
시그널파이낸셜랩 보험대리점(협회 등록번호 : 2020050020)
본 광고는 광고심의기준을 준수하였으며, 유효기간은 심의일로부터 1년입니다.
준법감시인 심의필 제2025-97호(2025. 07. 16 ~ 2026. 07. 16)
DB손해보험 현대해상 삼성생명 등 모든 보험사 정보를 한번에 보험조회 할 수 있는 방법이 있다? 시그널플래너 한번이면 보험조회 및 보험료 확인까지 한번에 가능!