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제왕절개술의 정확한 명칭은 제왕절개만출술로, 태아를 분만하기 위해 시행하는 수술을 말해요. 자연분만이 어렵거나 산모 또는 태아의 건강상 의학적으로 필요한 경우 시행될 수 있습니다. 제왕절개 출산 하셨다면, 가입한 보험에서 아래 보장들을 확인해 보세요.
제왕절개, 수술비 보장받을 수 있을까요?
임신·출산 수술은 원래 보장이 어렵다던데?
질병수술비 특약, 실손보험(4세대까지)의 약관에는 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 수술한 경우(O00~O99)는 보험금을 지급하지 않는 사유로 규정하고 있어요. 다만 질병 종수술비 특약의 경우 ‘제왕절개만출술’로 1종 수술비 보장이 가능할 수 있습니다. *보험상품에 따라 보장하지 않는 경우도 있으니 확인이 필요해요.
제왕절개만출술, 제왕절개랑 다른 건가요?
만출(娩出)이란 ‘해산 때에 태아나 태반이 모체 밖으로 나옴’이라는 뜻이에요. 사실상 제왕절개만출술 = 제왕절개술과 같은 용어라고 보시면 됩니다.
제왕절개를 했다면 무조건 보장되나요?
모든 제왕절개가 동일하게 보장되는 것은 아니에요. 건강보험 행위기술서상 제왕절개만출술의 적응증에 해당하여 수술을 시행한 경우, 가입한 종수술비 약관의 수술분류표에서 ‘제왕절개만출술’ 보장을 검토해 볼 수 있습니다. 대표적인 적응증으로는 전치태반, 둔위, 횡위 등 자연분만이 어려워 제왕절개술이 필요한 경우가 있어요.
5세대 실손의료비, 무엇이 달라졌나요?
기존 4세대까지의 실손보험은 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기(O00~O99)로 발생한 의료비를 보장하지 않았어요. 하지만 5세대 실손보험부터는 임신·출산과 관련하여 발생한 급여 의료비가 새롭게 보장대상에 포함되었습니다.
따라서 임신·출산과 관련해 발생한 건강보험 급여 의료비의 본인부담금도, 약관에서 정한 기준에 해당하면 자기부담금을 제외하고 보장받을 수 있어요.
5세대 실손, 모든 임신·출산 의료비가 보장되나요?
그렇지는 않습니다. 임신·출산 관련 의료비를 실손으로 보장받으려면 아래 조건을 확인해야 해요.
- 보험가입일이 분만예정일로부터 280일 이전이어야 해요. (분만예정일은 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서상 요양기관이 기재한 분만예정일 기준입니다.)
- 급여 의료비에 한해서만 보장되며, 비급여 의료비까지 모두 보장되는 것은 아니에요.
※ 구체적인 보장 여부 및 보험금은 가입한 상품의 약관, 가입시점, 실제 발생한 의료비에 따라 달라질 수 있습니다.
제왕절개 출산을 앞두고 계시다면, 가입한 상품이 4세대인지 5세대인지, 종수술비 특약이 있는지부터 미리 확인해 보시는 걸 추천드려요.
자주 묻는 질문
질병수술비 특약과 4세대까지의 실손보험은 임신·출산(제왕절개 포함)·산후기 수술(O00~O99)을 지급하지 않는 사유로 규정하고 있습니다. 다만 질병 종수술비 특약이 있다면 ‘제왕절개만출술’로 1종 수술비 보장이 가능할 수 있으며, 상품에 따라 보장하지 않는 경우도 있어 확인이 필요합니다.
사실상 같은 용어로 보면 됩니다. 만출(娩出)은 해산 때 태아나 태반이 모체 밖으로 나온다는 뜻으로, 제왕절개술의 정확한 명칭이 제왕절개만출술입니다. 보험 약관의 수술분류표에서는 ‘제왕절개만출술’이라는 이름으로 찾아야 합니다.
아닙니다. 건강보험 행위기술서상 제왕절개만출술의 적응증에 해당하여 수술을 시행한 경우에 가입한 종수술비 약관의 수술분류표에서 보장을 검토할 수 있습니다. 대표적인 적응증으로는 전치태반, 둔위, 횡위 등 자연분만이 어려워 제왕절개가 필요한 경우가 있습니다.
그렇지는 않습니다. 5세대 실손부터 임신·출산 관련 급여 의료비가 보장대상에 포함되어 약관 기준에 해당하면 본인부담금을 자기부담금 제외 후 보장받을 수 있지만, 보험가입일이 분만예정일(건강보험 임신출산 진료비 지급신청서상 요양기관 기재 기준)로부터 280일 이전이어야 하고 급여 의료비에 한해서만 보장됩니다.
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